科普｜胆总管结石为何会成为“致命急症”？

前不久，一名99岁患者李奶奶因持续高烧、寒战，被紧急送入同济大学附属上海市第四人民医院急诊室。

根据腹部CT检查显示，李奶奶被确诊为“胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”，这是胆道疾病中的“致命急症”，若不及时解除梗阻，感染性休克和多器官衰竭将随时危及生命。更棘手的是，李奶奶15年前曾两次尝试经内镜逆行胰胆管造 （ERCP ）取石均失败，曾一度进行过开腹手术，这意味着老人此次手术的风险和难度陡增，一旦此次 ERCP 再失败，胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎的快速进展，将很可能失去二次救治机会。

面对近百岁高龄与复杂病史的双重挑战，多学科团队通过腹腔镜胆总管探查取石术，历经2个小时手术，成功挽回李奶奶的生命。

在这一病例背后，可以了解下胆总管结石这一疾病，这一疾病为何会成为“致命急症”？对于高龄老人来说，这一手术是否有必要？生活中，又该如何预防胆结石？

一、什么是胆总管结石

要理解这个疾病，首先需要了解下人类的胆道系统。

人的胆道系统遍布整个肝脏。

可以从以上这张图中看到，人的胆道系统遍布整个肝脏，胆管根据位于肝脏内部与外部，又分为肝内胆管和肝外胆管，所以胆管的形状就像“树”一样，在肝脏内部，越在上面，胆管越细，就像“树杈”一样，最上面最细的胆管咱们称为“毛细胆管”，肝脏的肝细胞产生胆汁首先流入毛细胆管。越往下面，胆管越粗，有两根粗的胆管汇合成1根“树桩”，此时的汇合点就是出肝的标志，这一根“树桩”就是肝外胆管，肝脏内毛细胆管的胆汁最终汇入肝外胆管，然后排入肠道进行消化食物。肝外胆管在外面分出一个“仓库”用来储存胆汁，这个“仓库”就是胆囊，连接肝外胆管和胆囊的路称为“胆囊管”。

胆总管结石就是这一根“树桩”里形成的石头。主要有两种来源：

1、原发性胆总管结石，直接在胆总管内形成。通常与胆道感染（细菌、寄生虫）、胆汁淤滞、胆道解剖异常等因素有关。这类结石多为棕色的胆色素结石，质地松软。

2、继发性胆总管结石，绝大多数属于此类。它们本是“胆囊结石”，在胆囊收缩时，随着胆汁“溜进”胆总管。由于胆总管下端相对狭窄，石头容易在此处卡住，引发一系列问题。

二、胆总管结石为何会成为“致命急症”

胆总管结石本身或许不致命，但一旦引起梗阻，后果极其严重，具体有以下几种表现：

1、胆汁淤积与黄疸：石头堵住管道，胆汁无法排出，返流入血，导致皮肤、巩膜变黄，小便呈浓茶色，大便呈陶土色。

2、感染与化脓：淤积的胆汁是细菌滋生的温床，极易引发感染，导致胆管炎。当感染加重，管内充满脓液，就发展为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。

3、AOSC的致命风险：这是一种外科急症，病情迅猛。大量细菌和毒素入血，可引起感染性休克、意识障碍（称为“雷诺五联征”），死亡率极高。对于这类患者，解除梗阻、引流胆汁是挽救生命的关键，任何延迟都可能是致命的。

三、如何预防胆总管结石

尽管医疗技术日新月异，但最好的治疗永远是预防。胆总管结石的预防，核心在于预防胆囊结石，并管理高危因素。

（一） 生活方式干预

1、规律饮食：规律饮食可以使胆囊规律收缩，节律规整，避免胆汁过度浓缩，胆固醇沉淀析出，形成结石。

2、控制体重：肥胖是胆结石明确的高危因素。但快速减肥（尤其极低热量饮食）会使胆汁中胆固醇饱和度急剧增加，反而促进结石形成。建议每周减重0.5-1公斤为宜。

3、均衡营养：完全素食并不可取，适量摄入脂肪（如植物油、坚果、鱼肉中的不饱和脂肪酸等）能促进胆囊定期排空，防止淤积。减少动物内脏、肥肉、油炸食品等高胆固醇食物的摄入。

4、高纤维饮食：多吃蔬菜、水果、全谷物，纤维素能结合肠道中的胆汁酸，促进其排泄，从而降低胆汁中胆固醇的饱和度。

5、积极运动：运动有助于控制体重，促进机体代谢，防止胆汁淤滞。

（二）定期体检

1、定期做腹部超声，这是发现胆囊结石最经济、无创且准确的方法。建议每年一次体检，特别是高危人群。

2、控制基础疾病：糖尿病、高血脂症患者胆汁中胆固醇易过饱和，需严格控制血糖、血脂；肝硬化患者胆色素结石发生率更高，需积极保肝治疗。

3、特殊人群关注：女性，尤其是多次妊娠者，雌激素水平变化会影响胆汁成分；有胆结石家族史的人群，应更加注重生活方式的调整和定期筛查。

四、如何应对胆囊结石

如果已查出有胆囊结石，但无症状，这种就叫做“静止性结石”，上述所提及的生活方式干预同样重要。

虽无症状体征，但为避免出现急性胆囊炎、胆总管结石伴急性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆囊癌等严重后果的发生，建议在身体状况良好时，择期行腹腔镜胆囊切除术，从根本上杜绝后患。

但如果是已出现症状的胆囊结石，譬如出现这些症状：①右上腹或剑突下阵发性绞痛，尤其饱餐或进食油腻后；②伴有肩背部放射痛；③出现恶心、呕吐、腹胀等消化不良症状；④一旦出现发热、寒战、黄疸，这意味着急性胆囊炎发作或者可能已发展为胆管炎。

一旦出现以上这些症状，那就需要及时就诊，去医院进行腹腔镜下的胆囊切除手术，接受最专业的治疗。一旦进展为胆总管结石、胆管炎，一旦细菌入血，存在致命的危险，更需要得到及时地治疗。

五、高龄老人如何应对胆结石

在本文开头中，患者李奶奶已经是近百岁的老人，那么这类高龄老人是否有必要开展手术治疗呢？我们认为，老年人手术治疗还是要更加积极，一旦出现腹部不适症状，不能拖，尽早进行胆囊切除。

为什么老年人要更加积极，主要是以下这些原因：①老年人的感触迟钝，感觉到不舒服的时候炎症水肿可能已经很重了；②胆囊结石的可能引起的后果，比如急性胆管炎、胆源性胰腺炎，都可以发展为危重症，对于老年人来讲出现这些危重症就是致命的，为避免以上危重症的发生，尽早切除胆囊，以绝后患；③老年人多伴有高血压、糖尿病、心脏病甚至心脑血管疾病等合并疾病，时间拖拉越久，这些慢性病症常使病情变得越复杂和凶险；④长时间的胆囊结石，可能引起胆囊癌变，对老年人来讲也是致命的打击，所以要更加积极手术治疗。

上述李奶奶这一病例也像一面镜子，映照出胆道系统健康的重要性。结石虽小，却能引发致命危机。从今天起，请关注您的饮食，规律您的生活，定期进行体检，为自己和家人的肝胆健康，筑起一道坚实的防线。