10问读懂商保医保双目录，对普通人用药报销有何影响？

从一年只需 2 针的超长效降脂针，到填补医保目录空白的治疗三阴性乳腺癌和 KRAS 非小细胞肺癌的最新靶向药物，再到千元一针 " 鼻炎网红药 "，国家基本医保药品目录又一次上新了 114 种新药好药。

与过去七年不同的是，今年国家医保局还同步发布了我国首版商业健康保险创新药品目录（以下简称 " 商保创新药目录 "），纳入了 " 百万抗癌药 "CAR-T，以及治疗阿尔茨海默病、戈谢病等的 19 款药品。

明年 1 月 1 日医保商保双目录落地，对大家的 " 药箱子 " 和 " 钱袋子 " 有何影响？商保创新药目录又和普通人有什么关系？在近日举行的全国创新药高质量发展大会和国家医保局举办的解读会上，政策制定者、专家学者、业内人士就民众关心的十个问题给出答案。

问题 1：哪些新药能够进入国家医保目录？

本次目录调整新增 114 种药品，涉及的治疗领域有肿瘤 36 种（含罕见病 1 种）、慢性病 12 种，罕见病 10 种，中成药 7 种，精神疾病 6 种，其他 31 种。其中 1 类新药的数量从去年的 38 种增加到 50 种，再创历史新高。

国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，今年新增药品有三个特征：填补目录空白、同类更优和更具性价比。在相对竞争比较激烈的环境下，一种创新药要进入目录，这三个特征 " 必居其一 "。

问题 2：今年有哪些 " 明星药 " 纳入基本医保，能够惠及哪些患者？

9 日，国家医保局的目录解读会列出了部分今年具有代表性的国谈 " 明星药 "。如芦康沙妥珠（肿瘤）、氟泽雷塞片、格索雷塞片、戈来雷塞片（肿瘤），替尔泊肽（糖尿病）、英克司兰钠（降血脂）、司普奇拜单抗（特异性皮炎）。

在乳腺癌领域，三阴性乳腺癌（TNBC）因缺乏明确的治疗靶点，长期面临治疗选择匮乏、预后较差的困境。中国自主研发的 TROP2 ADC ——芦康沙妥珠单抗进入新版医保目录之后填补了这项空白，更多三阴性乳腺癌患者将受益。

司普奇拜单抗携三项适应症同时进入医保目录，覆盖成人中重度特应性皮炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉及季节性过敏性鼻炎。虽然炎症疾病治疗关注度不及肿瘤等传统的高负担疾病，但像鼻窦炎，过敏性鼻炎的人群规模非常大，此药进入医保目录后无论是可及性还是价格都将惠及更多患者。

空军军医大学唐都医院药剂科副主任刘琳娜表示，此次医保目录调整涵盖病种很全，对儿童、罕见病、精神领域用药都有倾斜，尤其是创新药特效药的快速落地，解决了临床上一些疾病无药可用的情况，这些安全有效的药品让患者买得起，用得上。

问题 3：114 个新药好药进入医保目录之后，患者能少花多少钱？

在 7 月 1 日，国家医保局会同国家卫健委印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》中提出，探索更加严格的价格保密机制。今年国家基本医保目录公布时没有像往年一样公布国谈药品的平均降幅。根据以往的数据，最近几年国谈药品的平均降幅为 60% 左右。

今年国谈最终有 112 种药品谈判竞价成功，成功率为 88.19%。黄心宇认为，现场谈判阶段成功率比较高的重要原因是无论是国内企业还是跨国公司对国谈都有了稳定的预期，能够给予合理的价格。

今年有 " 氟泽雷塞片、格索雷塞片、戈来雷塞片 " 三种 KRAS G12C 抑制剂同时进入医保目录并申请了价格保密。公开信息显示，进入医保目录之前，三种 KRAS G12C 抑制剂日均费用都在千元左右，每个月的费用 2 万～3 万不等。这些药物进入医保目录之后，患者的经济负担将进一步降低。

千元一针 " 鼻炎网红药 " 司普奇拜单抗的企业方也表示，司普奇拜以更合理的价格进入医保目录，将显著降低患者用药负担，让更多有需求的患者能够以可负担的价格获得创新治疗。

问题 4：这些新药进医保和商保后，医院药房多久才能真正备货？医院会不会因为这些药贵、怕亏钱，不给患者开这些医保好药？

第一财经记者了解到，国谈药进院确实存在 " 最后一公里 " 的问题，目前仍有大量国谈药是通过 " 双通道 " 由院外药房提供的。虽然国家明确规定国谈药不纳入药占比，实行单独支付，但不少地方和医院仍会将国谈药纳入总体费用控制，尤其是一些国谈药虽然降价但单价仍然比普通药品高，医院担心大量开具会总额超标。

医保商保双目录的相关通知明确要求，定点医疗机构应于 2026 年 2 月底前召开药事会，规定谈判药品不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。

北京市医保局副局长颜冰表示，在定点医疗机构的总额预算管理中，国谈药品费用不受医保总额的限制，单独进行支付。北京发布的第一批 DRG 除外的支付名单，把诺西那生钠注射液等 24 项新药新技术纳入了除外支付名单。

刘琳娜也表示，虽然今年的医保目录增加了 141 个新药好药，但不是每个药所有的医院都会配备，医院有自己实际的用药情况，会根据治疗专长，患者类型等来确定哪些国谈药品可以入院。

问题5：医保目录有进有出，我之前一直在用的药会被调出医保吗？

今年有 29 种临床上已经被替代或者长期没有生产供应的药品被调出了医保目录。国家医保目录调整这 8 年来，共有 467 种疗效不确切或者容易被滥用，临床被淘汰，或者长期没有生产供应的药品被调出了目录。

黄心宇表示，这些药品调出目录之前都要经过专家的审慎评估，确保有替代方案，一般不可能调出一个完全没有替代方案的药品。

医保商保双目录通知要求，为保障患者用药连续性，对未续约的谈判药品设置了 6 个月过渡期（至 2026 年 6 月底），其间医保基金仍按原支付标准予以报销。各地也被要求指导医疗机构做好用药衔接和替代方案准备，避免治疗中断。

商保创新药目录药品要有 " 适保性 "

问题6：既然已经有了基本医保目录，为什么还要增设" 商保创新药目录 "？

基本医保定位 " 保基本 "，必须满足安全、有效、经济性三个原则，进入基本医保目录的药品必须有足够的性价比，难以将所有高值创新药悉数纳入，商保创新药目录正是补上医保外高值创新药的用药缺口。

如果说，过去的好药等于进入医保目录的药品，" 双目录 " 之后的好药可以分为两种，一种是基本医保目录的保障公平可及的好药，另一种是进入商保创新药目录的具有突破性但昂贵的好药，后者通过推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用，以满足患者更多的用药需求。

刘琳娜表示，医保是雪中送炭，保基本的，商保在某种程度上说是锦上添花，补缺口的，医保和商保的双双联合让临床有了更多的用药选择。

问题 7：进入 " 商保创新药目录 " 的药品有哪些特点？

首版商保创新药目录共纳入 19 种药品，既有 CAR-T 等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品。

黄心宇表示，纳入商保创新药目录的药品具有创新程度高，临床价值大，无法被基本医保目录替代，以及多元化支付四个特征。19 个药品中，1 类新药有 9 种，约占 50%，这些药品全部填补了基本医保目录保障空白，多为新机制，新靶点，与基本医保目录错位发展。

黄心宇特别强调进入商保创新药目录的药品需要具备 " 适保性 "，即要适合商业保险使用。如果一个药品对于商保公司来说承保风险高，道德风险高，逆向选择严重，那么即使它有很高的临床价值，商保公司也难将之纳入商保。

问题 8：" 商保创新药目录 "对于普通人来说有什么好处？

复旦大学教授陈文认为，仅靠商保公司对药物的理解和认知尚不足，很难有能力自主地形成药品目录，国家医保局充分利用基本医疗保险药品目录的工作流程和专家库，再结合商保专家一起参与来制定商保创新药目录，是一个非常有价值的探索。

第一财经记者了解到，商保创新药目录的价格协商所协商的是一个折扣，药品的挂网价不变，商保公司理赔药品的时候可以享受折扣，从而减少它的理赔成本。

商保创新药目录的意义还在于为保险公司提供了经过权威背书的优质药品清单，降低了其筛选成本和风控难度。同时，北京、上海、广州等地已在探索 " 医保 + 商保 " 一站式结算，提升赔付体验，这些都有助于降低商保公司的成本。

" 减少理赔和运行成本而所获得收益也不是由商保公司独享，商保公司可通过降低保费、提高报销比例，或是扩大保障范围的方式，让投保人受益。" 黄心宇说。

问题 9：买了惠民保，患者就真的能用上 CAR-T 了吗？

全国有一部分城市的 " 惠民保 " 纳入了 CAR-T 细胞疗法，但更多的城市并未纳入，比如北京，主要是考虑到北京普惠保筹资水平较低，难以负担高额的费用。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，近年来，多地惠民保积极探索医保目录外高值创新药的保障路径，丰富了创新药支付工具。但从制度属性和运行机制看惠民保不能成为创新药支付主战场，因为惠民保筹资规模与支付需求出现失衡。

以 2023 年为例，全国惠民保总保费体量在 200 亿左右，单人保费普遍不足百元，筹资池有限。以 CAR-T、基因编辑等突破性创新药为例，单例治疗费用高达数十万至百万元，整体支付需求已迈入千亿元规模。如此巨大的需求与有限筹资体量之间存在显著错配。

此外，即使在纳入 CAR-T 的惠民保中，CAR-T 的费用并非全额报销，患者仍然需要自付一部分，同时，除了 CAR-T 药物的费用之外，耗材和辅助治疗等费用也价格不菲，所以并非购买了惠民保或是商业健康险的投保人都能用得起 CAR-T。

问题 10：商保目录落地难点与前景如何？

商保创新药目录是一个建议性目录，商保公司是基于市场化的机制来确定是否使用，使用多少，具体落地的时间和规模取决于商保公司。

浙江省医疗保障研究会副会长王平洋表示，商保创新药落地过程中要重视精算定价，防止测算不准，影响产品的可持续性，同时要加强保险公司和医药企业的对接。

黄心宇表示，医保政策对商保创新药目录和基本医保目录一样，在进院和双通道上都给予了相同的支持力度，商保创新药落地要用好 " 三除外 " 政策，推动药品入院，鼓励商业保险设计针对商保创新药目录的产品。