航空安全事故中，90%是人为因素

各位好，首先作一下自我介绍，我是瘦驼，是一个科普作家。

我在整个职业生涯当中，写了很多跟航空有关的科普，也认识了很多航空领域的人。

我认识了设计飞机的人、造飞机的人、飞飞机的人、管飞机的人、指挥飞机的人、培训飞行员的人，还有修飞机的、卖飞机的，还有拆飞机的。用行话说就是，我基本上把航空这个产业的全生命周期、全产业链全都打通了。

在这个过程当中，我获得了很多非常颠覆我认知的东西，更加理解了航空这个系统有多不容易、多了不起。

我们大家对于民航到底是什么样的规模可能没有直观的认识。此时此刻，有多少飞机在天上飞着？只说民航，任何时候都有超过1万架的飞机在天上飞着。平均一架民航飞机的载客量是150个人，也就是说每时每刻都有超过150万人在天上飞着。

这张图是2019年的某一天，那一天创造了一个纪录，同时有2万多架飞机在天上飞。

讨论到航空，大家第一关心的问题就是坐飞机安全不安全？

我们来看一下，根据ICAO（世界民航组织）——它是联合国的一个下属机构——发布的安全报告，2024年，全球一共发生了10起有人死亡的空难，造成了296人不幸丧生。这也差不多是过去20年的平均水平，平均每年有300人左右因为飞机失事而不幸丧生。

我们来对比一下，这是我们国家统计局发布的《中国统计年鉴2024》，它统计了2023年的一些情况：

所以坐飞机虽然感觉上比较吓人，但仍然是我们这个世界上最安全的交通出行方式。

但是也不是从一开始就这样的。民航诞生到今天已经100多年了，过去坐飞机比今天要危险得多。比如我们看世界银行和航空安全网的一个数据统计：这是全球民航14座及以上客机——也就是包含了大部分民航客机——它们百万次飞行的死亡人数。

我们看到这个曲线是一个迅速下滑的曲线。是什么让坐飞机变得更安全了？我们要请出一位非常著名的航空从业者：小爱德华·墨菲。

他是一位美国的航空工程师，研究飞机座舱的安全设计，尤其是军用飞机、弹射座椅，怎么求生、飞机一旦坠毁怎么才能活下来。

墨菲的职业生涯可能相对来说没有那么星光闪耀，但是他说过的一句话，今天成为了比他本人更著名的存在，以至于人们给它起了个名字叫"墨菲定律"。这个墨菲定律就是说，任何可能出错的地方一定会出错。这也能犯错误？这种错误也有人犯？一定会有人犯。他是搞航空安全的，他的体会是非常深刻的。

一、航空安全事故中，90%是人为因素

那到底是什么原因造成出错？现在大家基本上有这样的共识：航空安全事故中，有90%是人为因素，而且是狭义的人为因素；如果说是广义的人为因素，你会发现，几乎所有的航空安全事故都是人为因素。

我们来看一下。这个飞机在这儿拿大顶，狗吃屎了。

这是非常有名的一个故事。1983年7月23号，加拿大航空一架非常新的波音767，从魁北克的蒙特利尔飞往埃德蒙顿。

结果飞着飞着，突然两个发动机全停了。在1万米左右的高空，飞机没有了动力，很多人会说，像砖头一样就掉下来了。但是实际上它并没有像砖头一样掉下来。

这种情况是非常罕见的，对任何飞机来说都是最糟糕的情况。飞行员说，我们看看周围，哪个地方能给我们紧急降落用？看了一下航空地图，没有任何机场能够支撑他们安全地降落。

结果飞机上一个飞行员之前是军用飞机的飞行员，他说这附近有一个机场，我年轻的时候在那训练过。但是那个机场早就关闭了，改成赛车场了。飞行员说我看看，大概可以在那个地方降落。然后他们就操纵着一架完全没有动力的飞机，降落到了这个已经变成了赛车场的机场，叫Gimli。

这个事情成为航空安全史上非常著名的事件，大家称呼这架飞机为Gimli Glider，Gimli滑翔机。它用滑翔机的方式带着70个乘客和机组人员安全地、无动力地降落到了一个废弃的机场上。飞机受了轻伤，飞机上也只有几个人受了轻伤，是因为从飞机上紧急撤离的时候把脚崴了。

这架飞机很快就修好了，一直飞到2008年才退休。退休之后被拆掉，它外面这些金属的蒙皮被拆成了很多小块，做成纪念品。这个纪念品卖得贼贵，因为大家说这个有护身符的作用。

出了事情就要调查，怎么就飞着飞着，两个发动机都停了呢？结果发现，飞机里面一滴油都没有了。再进一步调查发现，是在上一站的时候，给飞机加油的地面工作人员弄错了——本来应该加多少公斤，加成了多少磅。一磅是0.45公斤，所以说，他只加了不到一半的油。

应该有其他人检查油够不够，结果所有人都没有检查出来，因为这架飞机是新的，这些人对里面的很多操作流程都不太了解。

你看这里，所有的问题是不是人的因素？和这架飞机本身有关系吗？没有任何的关系。

我们来看下一个。Gimli滑翔机创造了民航无动力滑翔的纪录，差不多滑翔了50公里才降落。差不多20年后，这个纪录被另外一架客机打破了。

那架客机也是加拿大的客机，2001年8月24号，加拿大越洋航空的一架空客A330，要从多伦多飞到葡萄牙的里斯本，要跨越大西洋，结果也是飞着飞着突然发现没油了。

这次不是加错了油，而是他们两台发动机中的一台漏油了。

本来如果只坏一个发动机，靠另外一台发动机是可以让飞机安全找个机场降落的。结果机长也出现了疏忽，他以为是油表显示出现了错误。他发现这个油箱的油在变少，但是变少的速度远远超出正常速度。他说大概是因为传感器出故障了吧，大概是显示出了问题吧？

于是他就把左油箱和右油箱给打通了，说调平一下这两个油箱，看能不能让油箱的数据显示正常。结果那边油箱的油也到这边被漏光了，飞到一半，在大西洋上空13000米，飞机完全没油了。

但他们发现，在100公里以外有一个小岛，小岛上有一个军用机场。飞行员就操纵这架完全失去动力的飞机滑翔了100公里、20分钟，落在了那个机场上。也是有几个人轻伤、有几个人重伤，仍然都是撤离的时候摔的，有崴了脚的、有把脚给弄折了的。飞机所有的轮胎全部都爆了，起落架受损，但是后来也修好了，这架飞机现在还在飞。

所以这个事儿，你说它是人为因素还是机械因素？你说发动机漏油了，这是机械因素，但是发动机它本来应该漏油吗？这是因为在之前的检修中，地勤的维修人员没有正确地维护发动机，最终导致漏油。

后面有没有人为因素呢？有点人为因素，这个机长对飞机的问题判断错误了，导致出现更严重的结果。

当然，这个飞机的机组后来获得了英雄般的赞誉，虽然你犯了点小错误，但是成功地实现了一个飞行安全的奇迹，创造了一个至今没有被民航飞机打破的无动力滑翔的纪录。

我们再看一个，这个就太著名了——萨利机长。

这是在2009年1月15号，非常冷的冬天，美国的全美航空1549航班从纽约的肯尼迪机场刚起飞，结果迎面撞上了一群鸟，不是一般的小鸟，撞的是加拿大雁。

如果大家去过北美的话，当地人一定会告诫你说，离这些鸟远点，尤其是在繁殖季节，它经常打人，而且战斗力是非常爆棚的：它的翅膀展开有一米多，可以叼小朋友的头，也会拧成年人的大腿。

撞上之后，两台发动机都撞坏了，也是突然失去了动力。下面是世界上最繁华的区域，有大量的人，你甚至不能找个地方随便摔，否则有可能会造成地面大量的人员伤亡。

然后萨利机长成功地让飞机安全迫降到了哈德逊河上，飞机上所有人也都安然无恙地逃生了。这个不光是机长的能力很厉害，后面的乘务员在这种紧急情况下指挥大家安全疏散，也做得非常非常棒。

你说这个是人为因素，还是自然因素呢？它撞鸟了，这应该是一个自然因素。但是另外一方面，我们有没有办法减少鸟撞的发生？我能不能提前探测到鸟群？能不能让鸟离机场远点？这里面其实也可以有很多人可以操作的东西。并且，发生了这样的事故之后，机组的处置在里面扮演了非常重要的作用。

这张图是2024年12月30号，韩国济州航空的一个空难。机组面临的情况和萨利机长很接近，目前的事故调查报告是降落的时候撞鸟了。

但是机组的处置和萨利机长这个航班的处置是截然不同的，因此产生了两个截然不同的结果：一个是全飞机的人毫发无伤，另外一个是全飞机的人全部丧命。都是类似的情况，所以说人在里面仍然扮演着很重要的因素。

二、航空教你少犯错之秘诀

那他们是怎么做到的？我们来看一些实际操作，民航业里的这些安全经验我们能不能学点，也让我们少犯点错误？

消灭谐音梗

第一个就是消灭谐音梗。大家日常聊天的时候有点谐音梗，生活会变得更加愉快，比如，知道这是什么吗？

考试专用内裤，大家去淘宝上搜一下，每年到中考高考的时候，销量是非常可观的，叫"紫腚能行"。

但是如果某个事很重要，我们就尽量不要出谐音梗这种东西，尽量让语言传递得更加准确。

你看，最简单的26个字母，你们知道哪些字母听起来特别容易混吗？选择题到底选B还是选D？当你们用"boy"来代替B，用"dog"代替D的时候，你们就自创了一个和我们民航从业者一样的办法，就是用一个单词代替一个字母。

上世纪50年代，世界民航组织向全球的航空从业者推广了这一套字母表。我们来看一下：Alpha， Bravo， Charlie， Delta， Echo， Foxtrot， Golf， Hotel， India， Juliet， Kilo……都是用一些大家很容易读出来、又不是那么常用的一些单词来代替。

好记性不如烂本子

这个是在学校里，老师经常会跟你说的，叫好记性不如烂笔头。我们看一个例子，也是航空事故。

这个航空事故比较久远了，1935年10月30号，有一架叫作波音299的飞机，是一个新飞机，它在试飞。

这个飞机太新了，波音找了一个精英试飞机组，5个人。结果在首飞的时候就出事了，飞机摔了，死了两个，其中有一个还是功勋试飞员，经验非常丰富。

事后调查显示，这个飞机太新，用了很多新技术，操作流程跟之前的老飞机很不一样。飞行员的经验是很丰富，他觉得我经验都那么丰富了，我都身经百战了，但是后来，他就忘了一个关键的流程，这个流程在之前的飞机上不存在，却是这架飞机上必须要有的。于是飞机就摔了。

当然要痛定思痛、亡羊补牢，怎么办呢？他们想出来一个办法，就是把整个流程做成一个单子，你按照这个单子一项一项地做就行了。每次飞机启动之前要做哪些检查，一项一项地画勾，最终把这个流程走下来，你这个飞机就可以安全地飞。这个东西叫check list，检查单。

我找的这个就是刚才那架波音299成功变成一架实用的飞机之后的检查单。

那架飞机就是在二战当中赫赫有名的波音B-17轰炸机，空中堡垒的原型机，也是波音成为一家百年老店的历程中非常重要的一款飞机。如果没有B-17的话，波音肯定不是今天的波音，这是波音第一次大量生产的赚钱的飞机。

今天，飞行员们仍然在做这样的检查单，哪怕是一个经验丰富的机长，已经飞了几千小时了，每次上飞机之后还要拿出这张卡片——当然，现在的卡片有的已经变成了iPad——还是要按照那个东西做检查。我这里放了一个A320的检查单。

除了这种告诉大家不要遗忘例行操作的检查单之外，飞行员还有错题本，这叫做快速检查单，就是飞机一旦出现异常情况，你碰到难题了该怎么办？它到底是什么原因造成的？我能不能逆转这种情况？飞行员就可以拿出这本快速检查单，按图索骥，它会告诉你，这个时候你该做什么样的处置，非常好用。

不光是飞行员用这种东西，2008年，世界卫生组织向全球的外科医生也推广了这个东西。对于外科医生来说，他们在手术室里碰到的情况和飞行员碰到飞机故障的情况是很接近的，很混乱、情况很复杂。

在手术室里，经常会出现各种各样的意外，忘了这个，忘了那个，做完手术，忘了把肚子里面的纱布拿出来，就给人缝上。这种情况是有的，因为现场很混乱，你不能保证人不犯错误。

于是，世界卫生组织在2008年的时候，就学了飞行员的这套东西，推广了一套叫做"手术安全核对表"的检查单，也是需要你去一项一项地做检查、一项一项地打勾。

它推广的第一年，是向全球8家试点医院做的推广，结果一年之后，这8家医院返回的数据，手术室里出现的重大并发症发生率和手术病人的死亡率下降50%。非常好用。真的，大家千万别觉得自己水平很高了，还要做这种东西，越是例行常规的东西，在一些特殊情况下越容易犯错误。

我们也可以做自己的检查单。我可以跟大家分享一下，我家里有很多检查单。有一种检查单叫出差检查单，就是一个例行的清单，你出差的时候要带什么东西，不要每次都临时去想，你就做一张表贴在大衣柜上，下次收拾东西的时候，一项一项地打勾。

包括小朋友们考试，每到高考，都会有一种新闻上头条，某某考生又忘了带准考证。如果他有检查单的话，他就不会犯这样的错误。

争做显眼包

秘诀之三叫做显眼包。我们来看另外一起空难。1996年10月2号，秘鲁航空的603航班，是一架波音757，在秘鲁旁边的太平洋海域里失事了，也是有60个人死亡。

后来这架飞机的残骸被找到了一些，从一个残骸上找到了事故发生的原因，就是这个照片，你看，这是一个椭圆形、像跑道一样的盖子，仔细看的话，上面贴了一条胶布。

这个胶布是什么呢？是民航维修时经常用到的东西，叫高速胶带。机械师去修飞机，如果飞机受的伤不是很重要，比如非结构性的一些损伤，哪儿掉漆了，怎么办？拿个胶带一粘，临时处理一下，让这个飞机不至于飞不了。

下面这个图是一个外国的网友拍了发在网上的，说他的飞机要起飞了，突然有个地勤搬了个梯子过来，在发动机上粘了一圈胶带，把他吓坏了。

其实这是合理的操作。这种我也遇到过，大家注意看，飞机的发动机前面有个小翅膀一样的东西，那个根上也贴了好多这种胶带，这是正常的。

秘鲁航空这架飞机的胶带贴得正常不正常呢？也是正常的。因为这架飞机在出事之前的一段时间在维修，它需要停在机场上维修。飞机表面有很多传感器，好多是带小窟窿的，这样气流就可以进去。

但是停在那之后，进去的就不只是气流了，有可能进各种各样的小动物，尤其是昆虫，有些蜂特别容易钻进去，煤油味、汽油味特别容易吸引一些昆虫。钻进去之后有可能会堵住传感器。

秘鲁航空这个事故是在1996年的10月份，在1996年的2月份——也就是8个月之前——也是南美的一家航空公司，他们有一架飞机摔了，原因就是某个传感器里钻进去一窝马蜂，在里面做巢了，然后出现了事故。

这个就是亡羊补牢，贴个胶带防止昆虫钻进去。但是检修完之后，地勤忘记把这个胶带撕下来了。结果和钻进马蜂是一样的，这个传感器就完全失去作用了，飞机的飞行电脑完全混乱了，最后飞机就摔了。

这个问题应该怎么解决？这个胶带贴在上面太不显眼了，你不仔细看，根本看不出来上面贴了个东西。我们看看，现在大家是怎么做的？

这是我今年3月份去法国的图卢兹空客总部开会，他们拖了一架最新的A321XLR飞机在那展示。你看，在这个飞机的驾驶舱下面，有一个方形的红色盖子，就是刚才我们说的贴胶带的那个位置。现在大家用醒目的颜色做一个盖子盖在上面，不在上面粘胶布了。

除了这个之外，你看，这是我们空军的运-20在珠海航展的现场。飞机上有很多红布条，这个红布条上写着几个字，叫"起飞前取下"。

它是干啥用的呢？就是解决刚才那种问题。你看，它每一个红布条不只是一个红布条，上面一定会带着一个小东西，比如一个套、一个盖子、一个插销。那些东西都很小、很重要，特别容易被人遗忘。

于是在这些容易被人遗忘的地方，挂上一个醒目的红布条，这个飞机如果推出去了、正在跑道上滑行，所有人都能看到，这上面还有个红布条没摘呢，就说明它有一个该拿掉的东西没拿掉。

大家坐飞机的时候，飞机从停机位去往跑道的过程中，你会发现右边有几个人跟着你。这是我们的地勤大哥，这些地勤做的最后一个动作，就是要把红布条举起来

他不是投降，他是要告诉飞行员，你看，这个条我是给你摘了的，我没有让你带着红布条飞，说明我的工作做完了。

防呆不防傻

第四个秘诀叫"防呆不防傻"。我们来看看具体的例子，也是空难。这次要说到中国的空难了，我们中国原来有一个航空公司叫西北航空，1994年6月6号，西北航空的2303次航班，从西安飞往广州。

飞机在起飞后很短的时间内就失控了，空中解体，摔在了西安市郊的一个村子里，造成160人死亡，是目前为止我们国家单次死亡人数最多的空难。

来看看这个飞机，是前苏联制造的图-154M。

你说它老嘛，也挺老的，说它新嘛，一直生产到2013年，但是到今天，已经没有几个航空公司在飞它了。这个照片就是那架飞机。再看看这个飞机的驾驶舱，真的很复杂。

关键的问题还不是在驾驶舱里。驾驶舱下面有一个叫电子舱的地方，大部分的航空电子设备都在里面，地勤要经常下去维护。这是737的电子舱，你会发现，这像一个储藏室，很狭小，里面有很多电子设备。

在图-154M的电子舱里就出现了一个致命的错误，这个致命的错误极小极小，两个插头被插反了。就是这样的错误导致飞机失控的。

这个问题出现在哪？地勤在维护这个飞机的时候，钻到狭窄的电子舱里面，接无数的接头、无数的电缆、检查无数的东西，没有注意到有两个插头接反了。

其实，当时的设计师考虑到这个问题了，为了避免接反，两个插头的颜色不一样。但在这种非常狭小的、大家只能用手电筒照着的地方，可能地勤没有注意它的颜色，就插上了。

这个就叫防呆设计的失效，你不能用看来作这种关键区分。有效的方式是什么呢？你让两个插头不能互相插进去就行了，两个插头不一样，那不就能解决这个问题了吗？

你看，这些插头每个都不一样，你把错误的插头和插座拼在一起的时候，根本插不进去。这就是一个有效的防呆设计。

其实，这样的防呆设计也出现在家里。能够看懂这张图的朋友已经至少是90后了。这是台式机的后面。

你看，这里有好多不同的插座，哪个是插鼠标的、哪个是插键盘的、哪个是插显示器的、哪个是插打印机的，都不一样。

但这种防呆设计现在大部分已经被淘汰了，现在都是一个USB-C通用，传输电能也可以、传音频也可以、视频也可以、网络也可以。这是新的防呆设计。但是在航空领域，大部分还不是这样。

我们来看一下最新的空客A350的驾驶舱，对比一下刚才看到的图-154M的驾驶舱，你会发现，有了天差地别的差距。

首先是用了更醒目的、更直观的大屏幕——还是触屏——交代飞机的关键信息，里面没有那么多按钮、没有那么多开关，点点画画就可以了。并且这些屏幕之间还可以互换，坏了一块不要紧，我用另外一块顶它也是没问题的。这都是重要的安全设计。

最后，重要的问题是，"防呆不防傻"是什么意思呢？这是航空安全界经常说的一句话。"呆"是一个人偶尔犯错，防止大家日常可能出现的疏漏，而不是防止人们真的不知道，或者是故意破坏。

多吹彩虹屁

秘籍之五是现在最实用的，叫多吹彩虹屁，就是多夸少批评。严肃地说，多吹彩虹屁就叫作建立完善的安全文化，或者说建立完善的差错文化。大家可能搞不太清楚，错误怎么还有文化呢？

空客图卢兹总部的总装线旁边有这么一个房子，这个房子叫空客安全促进中心。

在天津的中国总装线也有一个类似的安全促进中心。里面放的都是空客犯过的错误。比如这个安全中心里面，最大的展品是这么一个东西。

2017年9月30号，法国航空66号航班，一架空客A380飞着飞着，右边第一台发动机外面的罩子突然没了。

空客和法国航空花了很长时间，在茫茫的格陵兰岛冰原上找到了飞掉的部件，就是我们刚才看到的这一块。他为什么要找？他是要分析原因的，为什么飞着飞着就坏了？哪个设计出了问题？或者是有没有制造的问题？你得找出原因来，才能解决这样的安全问题。

在这个安全促进中心最后的地方，有这么一块牌子：纪念所有因空客飞机空难死亡的受害者。

作为全球重要的航空巨头，空客并没有回避自己犯的错误，而是鼓励自己的员工把自己犯的错误拿出来，放到博物馆里供大家学习。你只有把犯的错误拿出来，跟大家讨论、复盘、亡羊补牢，一个错误才能成为让这个系统更安全的契机。

所以说，最关键的差错文化，或者航空安全文化，叫作承认人人都会犯错，没有人是永远不犯错的，所有的人都会犯错误，人一定会犯错误。

不能因为过度的惩罚使人隐瞒错误。这是很多学校、家庭，还有企业最容易出现的问题，他们怎么避免犯错误？就是严加惩罚，犯了错误我就罚你。

整个航空业界这么多年的实践经验证明，严厉惩罚的方法是行不通的，只能让大家隐瞒自己的错误，犯了错误之后不敢说。一个好的安全文化或者差错文化，是鼓励大家把自己犯的错误说出来。

最后，要从错误中吸取教训。不管是检查单，还是那些防呆设计，还是整个流程当中的任何一步，都是在充分地调查研究、从这个错误中找到真正的归因之后，积极改进，这样才会让整个系统变得更加安全。

我相信，这些只是从航空业的经验中给大家的生活提供的一些非常表面的、非常粗浅的指导。如果大家觉得有用，可以在家里就用起来。比如说我相信先把检查单用起来，先把红布条用起来，比如给容易丢的东西拴个醒目的纪念品之类的。

另外就是。从今天开始，大家多用正面管教，尽量奖励做对的事情，而不是因为做错的事情惩罚大家。犯了错误之后，首先要理解错误本身，然后从错误当中去吸取经验。

好了，今天的分享就这么多，谢谢大家。